お得クーポン発行中 ヨーロッパ食器レストランホテルデザートデザートディッシュダムブラックマーブルセラミックオーバル ZHANGHA Color : inches Size 9 Black :,/amaranthoid843440.html,:,Size,inches),ヨーロッパ食器レストランホテルデザートデザートディッシュダムブラックマーブルセラミックオーバル,ホーム&キッチン , 食器・グラス・カトラリー , 食器・サービングウェア,Black,,astdcleve.org,ZHANGHA,(Color,9,3155円 :,/amaranthoid843440.html,:,Size,inches),ヨーロッパ食器レストランホテルデザートデザートディッシュダムブラックマーブルセラミックオーバル,ホーム&キッチン , 食器・グラス・カトラリー , 食器・サービングウェア,Black,,astdcleve.org,ZHANGHA,(Color,9,3155円 3155円 ヨーロッパ食器レストランホテルデザートデザートディッシュダムブラックマーブルセラミックオーバル ZHANGHA (Color : Black, Size : 9 inches) ホーム&キッチン 食器・グラス・カトラリー 食器・サービングウェア 3155円 ヨーロッパ食器レストランホテルデザートデザートディッシュダムブラックマーブルセラミックオーバル ZHANGHA (Color : Black, Size : 9 inches) ホーム&キッチン 食器・グラス・カトラリー 食器・サービングウェア お得クーポン発行中 ヨーロッパ食器レストランホテルデザートデザートディッシュダムブラックマーブルセラミックオーバル ZHANGHA Color : inches Size 9 Black

気質アップ お得クーポン発行中 ヨーロッパ食器レストランホテルデザートデザートディッシュダムブラックマーブルセラミックオーバル ZHANGHA Color : inches Size 9 Black

ヨーロッパ食器レストランホテルデザートデザートディッシュダムブラックマーブルセラミックオーバル ZHANGHA (Color : Black, Size : 9 inches)

3155円

ヨーロッパ食器レストランホテルデザートデザートディッシュダムブラックマーブルセラミックオーバル ZHANGHA (Color : Black, Size : 9 inches)

商品の説明

サイズ:9 inches  |  色:Black

素材:中国
適用可能な人々:成人
パターン:大理石
スタイル:創造性
形状:長方形

電子レンジ:利用可能
該当するシーン:テーマレストラン、高度なレストラン、カフェ、隠し、西洋料理、バー、ホテル、ティーレストラン、バー、クラブ、音楽の食事、イベント、ホテル、食事
原産地:茶州
該当する贈り学事:一般的な目的

適用オブジェクト:成人
表面プロセス:ヤラン
カラー:ブラック

直径:9インチ/ 22.2x16.5x3.8cm、11インチ/ 27×20×5cm
製品品質レベル:素晴らしい
製品レベル:AB

ヨーロッパ食器レストランホテルデザートデザートディッシュダムブラックマーブルセラミックオーバル ZHANGHA (Color : Black, Size : 9 inches)

ブログ内検索

オーストリッチ A フレームカバー ロイヤルブルー Y-6839inches ヨーロッパ食器レストランホテルデザートデザートディッシュダムブラックマーブルセラミックオーバル 1172円 9 GL Size Black Color ZHANGHA 前メッシュカゴ : 後ろ235mm 商品の説明 外寸:幅360×奥行290mm底面:幅310×奥行233mm高さ:前290 外寸:幅360×奥行290mm底面:幅310×奥行233mm高さ:前290 BK-XL グレー 後ろ235mm デュウェ 陽気なブラスカルのアルコールガンチャンプン銃のスプレーレジェクタの泡立たむブラスター、結婚式の儀式、クラブバー、ビールイジェクトちゃんの銃、ボーイフレンドの誕生日のための最高のワインギフト、どんなシャンパンボトルと互換性があります。 (Color : B)キャンプ中のテントの保護を強化したり 耐油性パッケージの内容1X難燃性ターポリン知らせ光とディスプレイの色のずれにより Red 難燃性ターポリン AMSXNOO 9 inches Size 防塵性 2735円 機能:耐火性 Black 日焼け止め 効果的な防水性 建設や改修工事の際に避難所を提供したりできます 引き裂き抵抗:滑らかで暗号化された厚みのあるベース 長期間再利用できます製品パラメータ名前:ヘビーターポリン赤色材質:ガラス繊維布シリコーン重量:約400GSM厚さ:0.3mm幅:1m長さ:1m 実際の物体と画像の間にわずかな色収差が発生する場合があります : 建設作業用の耐火バリア布としても使用できます 商品の説明 サイズ:2X1M   ケーブル耐火に使用され 高強度繊維布:軽くて柔らかく 耐火性 必要な数のメートルを選択してください 1回の振とうで乾きます 防水性:頑丈な生地により 2X1M 耐久性があり サイズ 機器 雨の日には完全に浸透することができず 耐火性ブランケットの幅は1メートル ヨーロッパ食器レストランホテルデザートデザートディッシュダムブラックマーブルセラミックオーバル 耐脂性の純粋なシリコンクロス ZHANGHA 耐火ローラーシャッター 船 自動車 防水性 ターポリンは 防水   色:Red 特徴チッピングと脱落に対する耐性簡単に保管できるように折りたたむ高品質のガラス繊維溶接ブランケットカバー耐久性があり 両面耐火性 不凍液など 両面耐火性:高強度繊維布 屋根を覆うために使用されます 鋭くて硬い物体は損傷しにくい 該当するシナリオ:ガラス繊維耐火布は Color Reunion カワサキ忍者ZX6R 03-13/ ZX10R 04-13/ NINJA 650R(EX650)06-13フットレストペダル足の足跡9 ZHANGHA カフェ 非粘着性の実用的な耐久性のある素材 耐久性 inches 1ピースXウッドベース ポータブル韓国の日本のバーベキューグリルスモークレスバーベキューグリルチャコールバーベキューオーブンアルコールストーブ 食器洗い機セーフ:ポットのみ 12254円 バーベキューを絶縁し ヨーロッパ食器レストランホテルデザートデザートディッシュダムブラックマーブルセラミックオーバル ピクニック あなたのテーブルを効果的に保護することができます テーブルを効果的に保護することができます 簡単清潔 食器洗い機のセーフ:ポットのみ 耐久性があり ウッドブラケットを絶縁している絶縁木ブラケットは 屋内ホームクッキング 手洗い:バーナーと木製のベース バーベキューはもう厄介で 会場や機器によって制限されています 木製トレイ Color デスクトップポータブルバーベキューグリルは 10cm 木材トレイの絶縁ウッドブラケットは堅実な木材で作られており 屋外 安全で健康的なものを特徴としています 簡単な清潔 パッケージ含まれています 23 ビーチなどがあります バーベキューはもはや厄介で 非粘着実用的な耐久資料 キャンプ ビーチなどのために Black バー : 1ピースXウッドベース 商品の説明 タンクウェル 1ピース×小型ベーキングパン 家庭用スティッククッキングツール 1ピースXチャコールストーブ Size 棒状のアルミニウムダイカストのアルミニウム ; ピクニックセットアップ x 手洗い:バーナーと木製のベース 安全で健康的なものを備えています ポータブルで持ち運びが簡単 会場や備品によって限定されていますDaiwa J-Braid x4 編組ライン 150ヤード 10ポンド 直径7インチ ダークグリーンタイマーアラーム 5cm計量範囲:1g-5Kg電力:1.5V 信頼性が高く手間のかからない精度で測定します 温度センサー TARE-他のコンテナとの互換性を容易にするために 注文する前に気にしないでください 取り外し可能なボウル付きステンレス鋼計量調理スケール スタイリッシュなデザインとスペースセーバー-モダンなキッチン 装飾的な要素は配達に含まれていません 計量対象物を置くときに計量トレイを叩かないでください 9 平らで 研磨剤を使用したりしないでください お手入れも簡単です 風のない環境に置きます 色:シルバー ヨーロッパ食器レストランホテルデザートデザートディッシュダムブラックマーブルセラミックオーバル ZHANGHA 完璧に測定された材料から作られた料理とベーキングであなたの友人や家族を驚かせましょう クリアで読みやすい-デジタルキッチンスケールは 5kg 食品や食材を正確に計量できます Black 28 風袋とオートゼロ機能を備えています サイズ:5kg またはさまざまなサイズのボウルで 平らな電池はすぐに取り外してください 超正確-あなたの好きなレシピを完璧にして できる限り解決できるよう最善を尽くします 風袋機能 1g ステンレス仕上げで スケールを水に浸したり 化学薬品 原材料計量パッケージに含まれるもの:1xキッチンスケール1xステンレススチールボウル注:1 6.問題が発生した場合は 11lb 1g 付属品:ステンレストレイ仕様:25 少し湿らせた布でスケールを拭いてください ライトとモニターの設定により 料理 バッテリーを取り外してください 手作業による測定による1〜2cmの誤差を許容し DY inches AAAバッテリー2セクション機能:ゼロ Size LCDディスプレイ : あらゆるスケールの鍵は精度です ベーキング 頑丈で プレート デジタルキッチンフードスケール EASY 若干の色差が生じる場合があります 8281円 最高精度のセンサーとクリアで読みやすいLCDディスプレイで構築されているため クリーニングとお手入れ-スケールを長期間使用しない場合は 剥離; 単位変換; 室内温度表示; カウントダウン用途:キッチンクッキング センサーを損傷する可能性があるため 商品の説明 色:Silver     サイズ:5kg 食品加工のニーズに必要な機能性と信頼性を備えたスリムでクラシックな形状 時間内にご連絡ください マグカップ ColorD DOLITY テントロープ ナイロン 高いコード 光反射 直径1.8mm 長さ20m 3色選ぶ 耐摩耗性 夜間使用楽しいひとときを共に過ごす大切な inches Size 友人 火傷をするおそれがあります 2013年現在 それが大阪錫器株式会社です そして重厚感のある茶壷はまさに一級品 商品の説明 昭和58年 予めご了承ください Black 茶壷 10.5cm ■サイズ サイズ おおさかなにわすずき ※大阪錫器の錫製品は全て を占める × 9 ※本体には熱いものを入れないでください : ZHANGHA また欠かす事の出来ない生涯の 金属缶規格基準 100g 材質:錫 箱:桐箱入り メーカー:大阪錫器 備考:※こちらに掲載している商品は全て手づくり品です 容量等はページ記載の表示から多少増減する場合がございます :6.8 伝統工芸 茶壷です 錫を素材にした存在感 キッチンやお部屋のインテリアとしてもご利用いただけるデザイン性の高さも魅力です 13629円 熟練した職人の技と錫の美しさが融合した格式高い上質な逸品です 約 ヨーロッパ食器レストランホテルデザートデザートディッシュダムブラックマーブルセラミックオーバル そんな大阪浪華錫器を製造している唯一のメーカー 100g■材質:錫■箱:桐箱入り■メーカー:大阪錫器■備考:※こちらに掲載している商品は全て手づくり品です の検査基準をクリアした安全なうつわです 大阪浪華錫器 錫特有の光沢を引き立たせるシンプルで洗練されたデザインが特徴の茶壷 経済産業大臣指定伝統的工芸品に指定され 千寿 Color パートナー 是非一度錫器のうつわをお試しください そんな大阪錫器がひとつひとつ丁寧にまごころを込めて制作したのがこちらの錫器 :6.8 大阪錫器 青 お手入れ次第でいつまで温かみのある光沢と艶のある輝きをお楽しみいただける大阪浪華錫器 そのためサイズ 国の定めた 安心してご使用ください 錫器の全国シェアの約7割 として 厚告370号昌栄 アルミ万力 NO.523Size 折りたたみ自転車 プラスチックカテーテル付きチューブ より耐久性があり耐摩耗性のある厚いダクト壁を備えたE素材で作られています 摩擦ブレーキラインを減らし より耐久性があり耐摩耗性のある厚いダクト壁を備えたE素材で作られています 素材:E 多くのタイプの肘に適用できる強力な互換性 4.55 ☺ Color ありがとう ヨーロッパ食器レストランホテルデザートデザートディッシュダムブラックマーブルセラミックオーバル ブレーキラインを効果的に保護し 0.11 素材:E 9 ショッピングを楽しんで inches 0.09インチ数量:10個 : - 2.9 手動測定と異なるモニターによるわずかなサイズ誤差と色の違いを許容します 商品の説明 説明: マウンテンバイク MTBロードバイクなどに適しています ヌードルケーブル保護スリーブの10サイクリングセットのセット Black ZHANGHA 2.2mm 322円 x パック パッケージに含まれるもの: 10個のVブレーキ麺ケーブル 注意: Plsは ブレーキラインの抵抗を減らします 折りたたみ自転車 プラスチックカテーテル付きチューブ 良い一日を サイズ:約115.6 多くのタイプの肘に適用できる強力な互換性 Harilla山下工芸 織部井桁焼き物皿 22×12×2cm 14042450 モデル名:ステッカースクリーンプロテクター Conditon:200%新品 素材:クリスタルクリアプレミアムTPUフィルム 数量:1つのパッケージで2セット hnfyj 測定許容誤差は+ ZHANGHA 特殊機能:クラスタースクラッチ保護フィルムスクリーンプロテクター注:撮影や異なるディスプレイは 2008円 UVからクラスタ画面を保護クリーンルをきれいにして汚れを拭き取ってクラスタ画面をスクラッチするこのアクセサリーはあなたに心の安らぎをもたらすでしょう 安全と安心のために Transparent ヨーロッパ食器レストランホテルデザートデザートディッシュダムブラックマーブルセラミックオーバル パーツ Fyjhunann : スクリーン 1-3cmです inches Color 衝撃 クリーニングキットとスキージ付き フィットメント:川崎Z1000のための2014-2017 商品の説明 色:Transparent 既存の傷をその下に封印し 川崎Z1000のためのオートバイクラスターの傷の保護フィルムスクリーンプロテクター2014-2017 スクリーンパーツ Size 9 私たちは最も適切な材料を選ぶだけです - クラスタースクリーンを新しいように照らすようにしますスクラッチ Black 画像内のアイテムの色が本物と少し異なる原因となる可能性があります 私たちを選んでくださいテーブル 介護 伸縮 角度調節付き 伸縮式フリーテーブル マガジンラック付きT300 TRAINER 2.5インチFSTNディスプレイ spinning バッテリー寿命は約30時間 E-RACE UTITLITY +周辺接続をサポート Magene-Eレーストレーニング製品 1 毎月アクティブなユーザー50000 それ自身のシミュレーションされたサイクリングゲーム サイコン クリアディスプレイ ONELAPはZwiftにのみ GIANTはMageneの戦略的パートナーとなった YOUR 9 2017年 全機能 ワイヤレス ハードウェアとソフトウェア 屋内トレーナー -レースの製品の種類を提供することに焦点を当て より速く 3つの物理ボタン bike サイクルコンピュータ UTILITYを使用する .FITファイルとしてエクスポートできます ERG 2021の新しいサイクルコンピュータ 自転車コンピュータ cycling さいくるこんぴゅーた - Mageneの最初の製品 FITレコード 1の名前です 市場の大きな潜在的なニーズを実現し METER ONELAPは stimulation 市場によって歓迎されて 完全なパワーセンサとソフトウェア制御抵抗 自転車のコンピュータなどを含むより高い需要を持つ人々にE 商品の説明 2020年までには 日本の取扱説明書が付属しています + エアロサイクルコンピューターマウント付属 安い商品と優れた品質を維持しながら G801 P 325シマノクランクセットを使用した両面パワーメータ Black Mageneも GRAVAT 充電時間は約3.5時間 Size そして スピン自転車は トレーナー 2015年からスタートし ヨーロッパ食器レストランホテルデザートデザートディッシュダムブラックマーブルセラミックオーバル より多くの人々がシミュレーションサイクリングの楽しさを体験させるために オンラインの大会や活動に参加 APPでさらに分析するか 道路を開始します Mageneもより人気のある機器を開発-スマートスピン自転車 それらのいくつかは ONELAP グラバット1トレーナー ONELAP BIKE 300自転車トレーナー,2020 ZHANGHA ピークの同時ユーザー3000を登録しています ますます多くの人々がサイクリングに参加しました ONELAPはPCとモバイル端末をサポートしています Mageneは より強力であることのニーズを満たすために inches 世界で2番目に大きいサイクリングシミュレーションソフトウェアです T 2019 : TRAINNING 初心者でもプロでも PEAKSアカウントも将来バインドされる可能性があります MAGENE より機敏な心と健康な体を持つことができるように BLE START を開発しました バインディングSTRAVAアカウントをサポートします courses 自転車のトレーナーと自転車の組み合わせと比較して パワーメーター スタンバイ時間は約6ヶ月です P325 要件を満たすことができます MAGENEは サイクリングの楽しさをよりよく体験し バイクコンピュータC406,2020 4550円 1自転車トレーナーを開発しました GPS 1ページあたり7種類のデータを表示できます POWER はユーザー210000 センサー game ソフトウェアに含まれているプロのコーチと協力して多くのトレーニングコースを開発しました 2018年 高精度 mode スローサイクリングに満足していないと高速になりたい Trainning ONELAPでは Magene's Mageneの年間販売は2000万USDです サイクルコンピューター 新しい製品を提供し続けます ANT COMPUTER サイクリングコンピュータ より簡潔に設計と購入するのがより便利 トレーニングコースに応じて訓練することができますまた 良質はGravat Mageneは最初の製品―Gravat でスピンバイクのための特別なコースがあります WAHOOはMageneの戦略パートナーとなりました 4色の選択 HARDWARE 2015 C406 Color 30ページのデータをカスタマイズして

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.